典型案例

案例1：湖南省湘西州凤凰县凤凰为民同济医院违规结算医保基金案

2018 年 7 月，湖南省湘西州凤凰县医疗保障局稽核发现凤凰为民同济医院涉嫌骗保，凤凰县医保局第一时间暂停与该院签订的医保定点协议，并向凤凰县纪委监委移交涉嫌骗保线索，与县纪委监委、县公安局组建专案组开展联合调查，并通过第三方审计全面开展调查取证工作。2021 年 9 月，湘西州中级人民法院做出终审判决，判定凤凰为民同济医院自 2016 年 7 月至 2018 年 7 月，以挂空床、延长住院天数、虚假用药等手段，骗取医保基金 5690000 元，判处医院原法人吴某某犯诈骗罪有期徒刑十五年，追缴违法所得，没收个人财产 1000000 元，对其他涉案人员吴某某、田某某等医师、护理、财务等共 11 人，均以诈骗罪分别予以刑事处罚。同时凤凰县法院对 1 名与此案相关的违法公职人员予以刑事处罚。县纪委监委对 9 名监管履职不到位公职人员进行党纪政纪处分。目前，凤凰县医保局已解除与该院签订的医保定点协议，损失的医保基金 5690000 元已全部追回。

案例2：浙江省台州市第一人民医院违规案

2020 年 6 月，浙江省台州市医保部门在例行检查时发现，台州市第一人民医院存在挂床住院、分解住院，降低入院标准、将不符合入院指征的参保人员收治入院等违规行为，涉及医保基金 17733.04 元。依据《浙江省医保医师协议管理实施细则》和《台州市黄岩区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、将参保人不符合入院标准但收治入院的医师盛某某扣 2 分、丁某某扣 2 分、黄某某扣 4 分；2、追回违规结算的医保基金，并按规定扣除违约金等。目前，该院违规结算的医保基金 17733.04 元和违约金已全部缴纳。

案例3：河南省郑州市第六人民医院骗保案

2021 年 4 月，河南省郑州市医保局根据实名举报线索调查，发现郑州市第六人民医院存在椎弓根螺钉使用手术记录与实际植入不符的问题，造成医保基金损失 1741491.50 元。依据《中华人民共和国社会保险法》《郑州市医疗保障定点医疗机构服务协议》和《郑州市基本医疗保险定点医疗机构医保医师管理暂行办法》，当地医保部门处理结果如下：1、取消该院骨科主任陈某某、骨结核科主任钱某某等责任人医保服务支付资格；2、自 2021 年 4 月 28 日零时起，中止该院骨科和骨结核科的医保基金结算；3、追回损失的医保基金，并处以 5 倍罚款；4、相关问题线索移交郑州市纪委监委派驻市卫健委纪检监察组、市公安局和市市场监管局等。目前，郑州市纪委监委派驻市卫健委纪检监察组已对该院骨科主任陈某某、医学装备科科长雷某某予以立案审查(调查)；郑州市公安局二七分局已对该线索立案侦办；损失的医保基金 1741491.50 元已全部退回，5 倍罚款 8707457.50 元已全部执行完毕。

案例4：浙江省温州市平阳县第二人民医院违法违规使用医保基金案

2021 年 8 月，浙江省温州市医疗保障局对平阳县第二人民医院医保基金使用情况开展现场检查时发现，该院 2020 年 1 月 1 日至 2021 年 6 月 30 日期间，存在重复收费、分解收费、超标准收费、超医保限制范围用药、将不属于医保基金结算费用纳入结算等违法违规行为，造成医保基金损失 2368647.00 元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》《平阳县基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该院违法违规使用的医保基金，对《医疗保障基金使用监督管理条例》施行后的违法违规行为涉及金额处 1 倍罚款 139571.00 元；2、将涉案信息通报县纪委监察部门。目前，损失的医保基金 2368647.00 元已全部追回，行政罚款 139571.00 元已全部上缴。

案例4：河北省承德市中医院违规使用医保基金案

2022 年 6 月，河北省承德市医疗保障局在对全市定点医疗机构开展医保基金使用情况网格化检查时发现，承德市中医院涉嫌违规使用医保基金。经查，该院在 2020 年 1 月至 2021 年 12 月期间存在超医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算、串换诊疗项目、重复检查等违规行为，涉及违规使用医保基金 5115555.40 元。依据《承德市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、责令该院退回违规使用的医保基金；2、约谈该院相关负责人，并责令该院限期整改。目前，损失的医保基金 5115555.40 元已全部追回。

案例解析

● 涉案人员违反了“《九项准则》（二）严守诚信原则，不参与欺诈骗保”中“严禁诱导、协助他人冒名顶替或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料、串通他人虚开费用单据等手段骗取、套取医疗保障基金”的规定。

延伸学习

✍️  分解住院

指定点医药机构为未达到出院标准的患者办理出院，并在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院，将参保患者应一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上住院诊疗过程的行为。确因病情变化需要再次入院治疗的不认定为分解住院。

再次入院与前次入院同时符合以下情形的，认定为分解住院:

☑(一)诊断相同或者相近;

☑(二)收治科室、部门相同或者相近:

☑(三)治疗方式基本相同或者治疗方式属于前次住院诊疗计划组成部分。

✍️ 挂床住院

指定点医药机构为实际未按照住院患者管理、重复请假、长时间离开医院或者办理了住院但实际未进行相关诊疗的参保人员进行医疗保障基金住院结算的行为。

✍️ 过度诊疗、过度检查

指定点医药机构违反医学科学规律、临床诊疗技术规范、医疗操作规范以及医学伦理规范且无相关依据实施与疾病不适宜、不必要或者无关联的诊疗、检查行为:行为认定上考虑中医诊疗中遵循辨证论治原则的特殊性。

✍ 重复收费

指定点医药机构对某一项收费项目超过实际提供的数量收费、对某一项诊疗服务项目反复多次收费，或者在收取某一项收费项目费用时，另行收取该项目价格内涵已涵盖的费用的行为，根据收费项目和标准允许重复收取的除外。

✍️ 超标准收费

指定点医药机构超过政府规定的价格标准收费的行为，包括下列情形:

☑(一)超出本机构应执行的收费项目价格上限收费；

☑(二)应当按照规定执行加收或者按比例收取同类项目，未执行相关规定，仍再次按照原价收费;

☑(三)未按规定的计价单位多收费:

☑(四)收取药品、医用耗材的费用超出价格管理政策规定;

☑(五)其他超标准收费的情形

✍️ 分解项目收费

指定点医药机构将一个医疗服务价格项目分解为各步骤或者其要素组成，分别单独收费，以规避医保政策规定或收取更多可经医保报销的费用的行为。

✍️ 串换

指定点医药机构无正当理由，申报收费的药品、医用耗材或者诊疗项目和服务设施与实际提供不符的行为。包括下列情形:

☑(一)将医疗保障基金不予支付的药品、耗材、诊疗项目和服务设施等串换成医疗保障支付范围内的进行报销；

☑(二)将医疗保障基金支付比例低的药品、耗材、诊疗项目和服务设施等串换成医疗保障基金支付比例高的进行报销;

☑(三)将收费标准低的药品、耗材、诊疗项目和服务设施等串换成收费标准高的进行报销。

廉洁提醒

● 医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，容不得任何形式的欺诈骗保行为。作为医务人员，必须时刻牢记：诚信是执业的基石，欺诈骗保必受严惩。

● 请严格遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》，坚决杜绝虚构医疗服务、伪造医疗文书、串换药品耗材、诱导患者虚假就医等违规行为。在诊疗过程中，务必做到“三合理”——合理检查、合理用药、合理治疗，不分解住院、不挂床住院、不重复收费，确保每一分医保基金都用在刀刃上。

莫因一时贪念触碰法律红线，莫因“小事”违规葬送职业前程。医保基金安全需要你我共同守护，以诚信铸医德，以清廉护民生，方能行稳致远。